Datenblatt Kunde Fuß-Zeit Michaela Hörmann

 

Name:_______________________________________

 

Geb.:________________________________________

 

Adresse:_____________________________________

 

_____________________________________

 

TEL. oder E-Mail:________________________________

 

 

 

Besuchszeit

 

Datum:___________________

 

Beginn:___________________

 

Ende:____________________

 

 

Risikopatient:

O Über 60 Jahre

O JA 

O NEIN

 

 

Erkrankung

O Herz-Kreislauf-Erkrankung

O Immunschwäche

O Krebs

O Atemwegserkrankungen

O Asthma

 

Symptome:

O JA 

O NEIN

 

Schlüsselfragen

O Fieber

O Husten

O Infekt

O Aufenthalt im Ausland oder einem besonders betroffenen Gebiet

O Kontakt zu Coronainfiziertem im Zeitraum von 14 Tagen

 

 

 

______________________

Ort, Datum

 

______________________________

Unterschrift Kunde

 

__________________________________

M. Hörmann

 

 

 

 

 

Datenschutz akzeptiert  O JA 

                                         O  NEIN